W swoim gabinecie podologicznym często spotykam się z przypadkami pacjentów, którzy trafiają do mnie jako do „ostatniej deski ratunku”.  Niepokoi mnie fakt, że większość zmian, czy to w zabarwieniu czy na powierzchni płytek paznokciowych najczęściej mylona jest z różnymi rodzajami grzybic. Wciąż najczęściej wykonywanym badaniem w gabinecie podologicznym jest badanie mykologiczne, a jego negatywny wynik skutkuje przysłowiowym rozłożeniem rąk przez specjalistę. Zakażenia grzybicze są co prawda jednymi z najczęstszych przypadków wśród wizyt naszych pacjentów, ale u podłoża problemu  leży zazwyczaj bardziej złożona dermatoza i to naszym zadaniem jest dotrzeć do istoty schorzenia. Lekarze traktują paznokcie po macoszemu, a my – podolodzy – stanowimy łącznik między pacjentem a lekarzem. Uprawianie tego zawodu wiąże się z nieustannym pogłębianiem wiedzy, przejdźmy zatem do sedna tematu – choroby paznokci, które grzybicą nie są lub grzybica może jedynie współistnieć. O innych dysfunkcjach paznokci również powiemy.

Unguis mediana canaliformis. Soleonychia.

Zmiana w formie szczeliny układająca się w kształt choinki rozpoczyna swój przebieg od granicy obrąbka naskórkowego i macierzy do wolnego brzegu płytki. Ten rodzaj dysfunkcji często bywa przypisywany uszkodzeniom mechanicznym lub okresowemu leczeniu isotretinoiną. Etiologa schorzenia pozostaje jednak niezbadana, choć pierwsze wzmianki o tym rodzaju dystrofii pochodzą z 1928 roku.

Medialna dystrofia paznokci  nie jest schorzeniem genetycznym (choć i tu w dotychczas opisanych przypadkach rodzą się wątpliwości), dotyczy to zwykle paznokci obu kciuków. W niektórych przypadkach może dochodzić do „jodłowatych” pęknięć sięgających łożyska, ciemnego zabarwienia szczeliny będącego skutkiem zaburzeń melanocytozy komórek skóry. W jednym ze źródeł jako skłonność do pojawienia się zmian w obrębie kciuków upatruje się osoby cierpiące na paradontozę i próchnicę, stosowanie niektórych leków, w tym inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Leki z grupy SSRI stosowane w zaburzeniach nerwicowych mogą nie mieć bezpośredniego wpływu na deformacje czy zmiany w obrazie płytki paznokciowej. Częstym objawem różnorakich nerwic czy zaburzeń jest bezwiedne i niekontrolowane drapanie paznokci, kciukiem o kciuk i tu upatrywałabym łączenia SSRI z omawianą  jednostką chorobową.

źródło fot.: dermnetz.org

ONYCHAUXIS – pogrubienie i przerost paznokci.

Zmieniony, pogrubiony i „suchy” obraz płytki paznokciowej jest zwykle naturalnym efektem procesu starzenia się organizmu. Bywa jednak, że jest to sygnał zmian zachodzących w organizmie i nie powinien być zbagatelizowany.

Gęsta, przerośnięta płytka paznokciowa najczęściej sprowadza do gabinetów podologicznych kobiety. Po pierwsze paznokieć nie wygląda estetycznie, po drugie – spowolniony wzrost przerosłego paznokcia często powoduje jego wkręcanie, a finalnie wrastanie bo jego obcięcie w warunkach domowych staje się problemem nie do przeskoczenia.

Poza wiekiem, przyczyną onychoauxis są najczęściej:

• zmiany naczyniowe; nieprawidłowe mikrokrążenie w naczyniach włosowatych (teleangiektazje, żylaki powierzchowne czy głębokie, powinny dać do myślenia) uniemożliwia dotlenianie i odżywianie paznokci i łożyska. Wzrost paznokcia znacznie spowalnia. Łożysko częściowo obumiera;
• choroby tarczycy; nieprawidłowa czynność hormonalna tarczycy zaburza funkcje metaboliczne całego organizmu, w tym wzrostu i wyglądu paznokci. Stąd u chorych płytka bywa pogrubiała, pobruzdowana, rozdwajająca się i krucha;
• melanoma – czerniak paznokci; jeżeli zmianą pierwotną, widoczną pod płytką paznokciową jest czerwona bądź brunatna plama, a po czasie obserwuje się pogrubienie paznokcia, konieczna jest wizyta lekarska celem wykluczenia czerniaka. Jeżeli plama przesuwa się w kierunku wolnego brzegu – najprawdopodobniej mamy do czynienia z hematomem;
• uszkodzenie mechaniczne macierzy (uderzenie, ciasne obuwie, nieprawidłowo wykonany pedicure);
• powikłanie nieleczonej infekcji grzybiczej.

źródło fot.: Gabinet Zdowej Stopy Podoexpert Dominika Bilik

HAPALONYCHIA – nadmierne zmiękczenie paznokci dłoni i stóp.

Stan paznokci może być związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów, obrzękiem śluzowatym, anoreksją, bulimią, anemią, chorobą Hansena, chorobą Raynauda, doustną terapią retinoidami, niedożywieniem, brakiem żelaza i innych pierwiastków. Zmiękczenie i ścieńczenie płytek paznokciowych obserwuje się też u osób stosujących manicure i pedicure hybrydowy, silnie odwapniający i degradujący paznokcie.

Retronychia – paznokieć wrastający proksymalnie.

Trwające w czasie, niewielkie urazy, przerywają ciągłość między łożyskiem, a płytką paznokciową. Podobnie jak przy klasycznej onychomadezie*, wyrośnięta część paznokcia zaczyna schodzić. Nowa z kolei zaczyna wypychać „starą” płytkę do góry, powodując ból, opuchliznę, w konsekwencji często zanokcicę; podłużny wzrost paznokcia zostaje zachwiany, co często zdarza się w przypadku urazów czy po całkowitym zerwaniu płytki. Przy tym niedotlenienie i niedożywienie paznokcia powoduje zmianę koloru na żółty lub brunatny. Leczeniem z wyboru, według źródeł, jest mimo wszystko usunięcie paznokcia w całości. W podologii jak dotąd nie opisano żadnego przypadku terapii retronychii.

źródło fot.: Journal of the American Academy of Dermatology, luty 2014, tom 70, wydanie 2, str.388

*ONYCHOMADEZA: zejście płytki paznokciowej spowodowane urazem lub infekcją ogólnoustrojową, najczęściej silną chorobą wirusową (coaxackievirus).

TRACHYONYCHIA.

Trachyonychia, choroba znana również jako dziecięca dystrofia dwudziestu paznokci, charakteryzuje się podłużnymi bruzdami i szorstkością, paznokcie przypominają swoją strukturą pestkę brzoskwini. Dziedziczona autosomalnie dominująco. Rozpoznanie kliniczne często poprzedza podejrzenie egzemy, łysienia plackowatego, rybiej łuski czy łuszczycy. Choroba opisana w pełni dopiero w 2007 roku i jak dotąd stosowane leczenie (kortykosteroidy, PUVA, tazaroten) nie przyniosły w żadnej terapii zmian w wyglądzie paznokci. Uważa się, że najczęściej choroba dotyka dzieci, w szczególności chłopców między 10 a 20 rokiem życia, niejednokrotnie jednak również niemowlęta. Może także współistnieć u cierpiących na vitiligo. Do prawidłowego zrostu paznokci dochodzi samoistnie.

źródło fot.:  huidziekten.nl

Enterococcus faescalis, klebsiella, pseudomonas – zakażenia mieszane.

Jak wspomniano we wstępie, zakażenia grzybicze to jedne z najrzadziej – wbrew obiegowej opinii – zakażenia płytki paznokciowej. Czynnikiem sprawczym najczęściej jest obecność bakterii, a przy ich swobodnym rozroście, nie trudno o dodatkowe zakażenie grzybicze. Podstawą prawidłowego rozpoznania jest przede wszystkim znalezienie odpowiedniego specjalisty. W większości gabinetów dermatologicznych i podologicznych zielone zabarwienie paznokci uznane zostaje za infekcję grzybiczą, gdzie w wymazie bakteriologicznym odnajduje się pałeczkę ropy błękitnej (pseudomonas  aeruginosa). Powtarzające się sytuacje w pracy, z mylnie zdiagnozowanymi pacjentami zachęciły mnie do przewertowania źródeł – czyli najczęściej polecanych publikacji dostępnych w języku polskim. Wniosek pierwszy – tematyka „paznokciowa” jest bardzo ograniczona, nawet w podręcznikach stricte akademickich skierowanych do studentów medycyny na specjalizacji dermatologicznej. Najszerzej choroby płytki paznokciowej lub jej obraz w chorobach ogólnoustrojowych opisują Stany Zjednoczone, Australia, Nowa Zelandia i Kanada. Warto więc chcąc zgłębić swoją wiedzę sięgnąć nieco dalej niż nasze rodzime publikacje.

Poniżej kilka przykładów pacjentów z mylnie zdiagnozowaną grzybicą:

Przykład 1
Pacjentka lat 21, pomimo niewykonanego badania mykologicznego paznokieć zrywano (dwukrotnie) podejrzewając infekcję grzybiczą. Wymaz wykazał obecność enterococcus faescalis, pseudomonas aeruginosa i serratia marcescens.

Przykład 2
Dziewczynka lat 14, od dwóch lat taki stan paznokcia. Leczona doustnie antymikotykami pięć miesięcy, bez efektu. W wymazie znalazły się: enterococcus faescalis, escherichia coli, klebsiella.

Przykład 3
Pacjent skierowany do mnie od dermatologa celem pobrania materiału do badania mykologicznego. Wyhodowano staphylococcus aureus i enterococcus faescalis, wzrost grzybów drożdżopodobnych: niewielki.

Jak widzimy, paznokcie mogą przysporzyć wiele problemów – kluczem do sukcesu jest przede wszystkim prawidłowe rozpoznanie i umiejętność wdrożenia odpowiedniej terapii. W artykule starałam się przybliżyć te przypadki, jakie najczęściej spotkać możemy u pacjentów odwiedzających gabinety podologiczne, choć jednostek chorobowych w obrębie płytki paznokciowej jest jeszcze wiele. Nie stawiajmy diagnozy na oko – drążmy, szukajmy, badajmy – bądźmy najlepsi w tym, co robimy.

Dominika Bilik
Gabinet Zdrowej Stopy
Podoexpert
www.podologicznygabinet.pl