Stopa płaska – to nie płaskostopie

44

Chciałbym rozważyć pewną kwestię bardzo lokalną i w sposób bardzo szczegółowy. W stopie, w ujęciu stopy płaskiej jak sami zobaczycie, czytając dalej niniejszy artykuł- niesie to za sobą bardzo globalny przekaz mimo mikroskopowego rozłożenia na czynniki pierwsze lokalny problem. Chciałbym poruszyć temat płaskostopia ale nieco w innym ujęciu. Często jako specjaliści pragniemy dojść do ideału osiowości stopy i całej kończyny dolnej. Pacjenci w oparciu o to mają prawo oczekiwać od specjalistów wizualnej poprawy swojego wyglądu stóp, kończyn dolnych i przez to poprawy samopoczucia, funkcji – komfortu życia.

Przyznam, że to przez co przechodzę w ostatnim czasie, można dokładnie zwieńczyć przysłowiem – im dalej w las tym więcej drzew rośnie. Jeżeli przypatrzymy się na strukturę stopy od strony wewnętrznej zaobserwujemy, idąc od strony paznokcia: paliczek paznokciowy, paliczek proksymalny, pierwszą kość śródstopia, kość klinowatą przyśrodkową, kość łódkowatą, kość skokową i kość piętową. Idąc za koncepcją najnowszego spojrzenia na funkcję łuków stopy – zaprzecza się temu jakoby stopa posiadała jedynie dwa łuki podłużne i trzy poprzeczne. Współcześnie bardziej spostrzega się strukturę wysklepienia stopy jako wycinek sfery, a zatem jako CZASZĘ / KOPUŁĘ (McKenzie 1955, McKeon 2015). Wielu badaczy widzi ogromną rolę w utrzymaniu, a raczej kontrolowaniu pracy czaszy (dynamicznego wysklepiania) w funkcji mięśnia piszczelowego tylnego i innych mięśni od strony wewnętrznej. To wszystko ma oczywiście swoje odzwierciedlenie w rzeczywistości ale poza tym posiada również drugie dno.

Jeżeli przyjrzymy się funkcji mięśnia piszczelowego tylnego, to bazując na podręcznikach anatomii powiemy, że wykonuje on zgięcie podeszwowe, przywiedzenie i supinację stopy. Czyli opisując kierunek ruchu mięsień ten będzie przemieszczał kolumnę kostną w kierunku dośrodkowym. Jednak sytuacja zmienia się diametralnie, gdy zauważymy, że opisana wcześniej funkcja dotyczy tak zwanego ,,otwartego łańcucha” czyli w chwili gdy stopa jest w powietrzu (odciążona). Jeżeli teraz postawimy stopę na podłożu (czyli zamkniemy łańcuch) funkcja ulega drastycznej zmianie. Wówczas mięsień piszczelowy tylny będzie raczej ,,przemieszczał” boczną kolumnę stopy w kierunku medialnym. Na skutek tego działania wydłużeniu ulega mięsień podtrzymujmy boczną kolumnę – mięsień strzałkowy długi oraz krótki. Jeżeli położymy stopę na podłożu i dociążymy ją osiowo – piszczel zacznie wywierać osiowe obciążenie na bloczek kości skokowej. Dodatkowo siła reakcji gruntu ustawi się niejako w ,,kontrwektorze” do zapodanej siły ze stopy i podłoża (sumacja).  Gdy spojrzymy na rysunek poniżej zauważymy, że siła reakcji z gruntu (odpowiedź na przyłożenie pięty) przebiega pod innym kątem niż siła osiowego obciążenia piszczeli. Uproszczając – z racji na tworzącą się dźwignię i moment obrotowy w dolnym stawie skokowym kość piętowa ,,próbuje” zgiąć się podeszwowo, a bardzo ważny otwór od strony bocznej – zatoka stępu, ulega otwarciu (ruch w stawie sześcienno – piętowym). Podobnie staw skokowo – łódkowy reaguje na wspomnianą dźwignię. Kość skokowa próbuje również się rotować w kierunku dośrodkowym i w dół (dopodeszwowo). Kość szcześcienną, należy w takim wypadku potraktować jak formę bloczka dla kontroli ruchu boczno-przyśrodkowego dla mięśnia strzałkowego długiego, a mięsień strzałkowy krótki będzie jakoby ,,wyciągał” całą boczną kolumnę w kierunku kości piętowej.

Innymi słowy powyższy ruch polega jakoby na ,,rozciągnięciu” krawędzi przyśrodkowej stopy i chęci wypłaszczenia jej sklepienia. Pytanie, jakie należy tutaj postawić to: DLACZEGO JEDNAK PISZCZELOWY TYLNY INICJUJE WYSKLEPIENIE DYNAMICZNE – czyli co zmusza go do aktywacji i jednak zmienia swoją funkcję pod wpływem zamknięcia łańcucha. Tutaj musimy spojrzeć na bardzo ważną strukturę, jaką jest więzadło piętowo – łódkowe podeszwowe, zwane SPRING LIGAMENT. Co więcej ja osobiście strukturę tego więzadła i jego współpracy z mięśniem piszczelowym tylnym nazywam ŚWIĘTYM KWARTETEM CZASZY STOPY. Z pewnością, jak to czytacie, pomyślicie, że przecież kwartet to liczba 4, a więzadło i mięsień to dwie struktury. Kwestia ta, jak zwykle jest bardziej złożona i posiada wspomniane drugie dno.

Diabeł tym samym tkwi w szczegółach. Okazuje się, że to co potocznie nazywamy więzadłem łódkowo – piętowo podeszwowym (spring ligament) to tak naprawdę KOMPLEKS TRZECH PASM WIĘZADŁOWYCH:
superomedial ligament (górno przyśrodkowe więzadło) – okala kość skokową i łączy się z powierzchowną warstwą więzadła trójgraniastego [1]
medioplantar oblique ligament (więzadło podeszwowe przyśrodkowe skośne) – nazywane często więzadłem piętowo-łódkowym bocznym [1]
Inferoplantar longitudinal ligament (więzadło podeszwowe podłużne) – zwane jako więzadło  piętowo-łódkowe pośrednie [1]

Skrzyżny układ tych trzech pasm więzadłowych zapewnia niezwykłą stabilność kompleksu przyśrodkowego i służy tak naprawdę czemuś więcej, niż tylko stabilizacji połączenia łódkowo-skokowo-piętowego. Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego tak naprawdę przechodzi niejako okalając kompleks tych trzech więzadeł . Na uwagę zasługuje również kształt kości łódkowatej, która dla tylnej kolumny kostnej stanowi panewkę (przede wszystkim dla głowy kości skokowej), a z przodu jest wypukła dla wklęsłych powierzchni kości klinowatych. W dodatku spring ligament napinając się na skutek rozciągania może zachować się dwojako. Jeżeli wykonamy test napięcia poprzez tak zwany test ,,medial heel lateral push” de facto napinamy najgrubszą część tego kompleksu: superomedial. Natomiast jeżeli funkcjonalnie ustawimy kość piętową w ruchu ewersji (do wykoślawienia) i obciążymy kończynę osiowo, wówczas rotująca kość skokowa i działające siły, które będą probowały zgiąć podeszwowo kość piętową przy jednoczesnym zwiększaniu kąta zgięcia grzbietowego stawu skokowego i skokowo -łódkowego. Zsuwająca się kość skokowa w obrębie swojej głowy, będzie się obracać na leżysku stworzonym właśnie przez kompleks spring ligament, które to w ujęciu mechanicznym, najpierw będzie zwierało kość łódkowatą do głowy kości skokowej, co skutkować będzie paradoksalnie nie pociąganiem kości łódkowatej w dół lecz jej ślizgowi w kierunku grzbietowym (to kość skokowa rotuje w dół i do środka a kosć łódkowata ,,czeka”). Więzadło stanowi swoisty balast dla kości skokowej, pozwalając jej na obrót. Moi drodzy ten mechanizm nie jest patologiczny – to następuje zawsze w trakcie fazy dynamicznego wypłaszczenia stopy w trakcie chodu.

Czerwona strzałka – mniej więcej przebieg mięśnia piszczelowego tylnego
Kreska zielona – okolica spring ligament

System wzajemnych sił (osiowa od góry i osiowa od dołu biegnąca przez piętę)
Schematyczny i uproszczony rysunek

W tym miejscu bardzo często montuje się support (klin) supinujący, tym samym blokujący prawidłową prace kompleksu spring ligament – tibialis posterior.
W niektórych przypadkach oczywiście można wykonać w ten sposób korekcję.

Pytanie jakie można zadać teraz, na tym etapie – co zatem skłania mięsień piszczelowy tylny do tego, aby uniesioną kość łódkowatą opuścił w dół, a jednocześnie aby głowa kości skokowej wykonała obrót w druga stronę, a kość piętowa wykonała zgięcie grzbietowe? I tu właśnie pojawia się wspomniany ŚWIĘTY KWARTET. Napinające się spring ligament – chroniące przede wszystkim przed nadmiernym ruchem zgięcia grzbietowego stawu skokowo-łódkowego oraz w synergii z innymi więzadłami podeszwowymi – zapobiegają również zgieciu grzbietowemu przedniej części stopy i stawu piętowo – sześciennego. Znaczącą rolę odgrywa tu orkiestra lokalnych mechanoreceptorów. Wrzecionko nerwowo – mięśniowe czeka, jakby na sygnał z narządu ścięgnistego Golgiego zarówno w ścięgnie jak i samym więzadle. Mięsień za wszelką cenę chce utrzymać napięcie, jednak ten system detektorów w samym mięśniu, powięzi a przede wszystkim w spring ligament współpracuje w całym tym systemie. Kolokwialnie można powiedzieć – gdy rośnie naprężenie w więzadle sygnał przez lokalne mechanorceptory jest pobudzający do centrali w celu wyciszenia danego wyładowania, a informacja poprzez neurotransmiter jakim jest glicyna jest wysyłana przez rdzeń do mięśnia antagonistycznego aby wyhamował swój skurcz i jednocześnie aby załączył się odpowiedni program napięcia drugiego mięśnia. Mięsień piszczelowy tylny w ścisłej synergii współpracuje z kompleksem spring i bez tej współpracy praktycznie nie ma możliwości efektywnej pracy w dynamice naszych stóp.

I teraz pomyślicie – po co on znowu tak rozpatruje to i dzieli na kwanty światła? Słynny kołowrót Hicks’a opisywał i skupiał się niegdyś na ocenie tego, co się stanie jeżeli wykonamy zgięcie grzbietowe palucha ze stopą? Wiemy doskonale, że stopa wówczas powinna się wysklepić. Przez wiele lat test interpretowany był jako ocena plastyczności płaskostopia (innymi słowy jeżeli stopa jest płaska i po wykonaniu i w trakcie testu potrafi się wysklepić oznaczało to istnienie stopy statycznie płaskiej). Badania [3] ukazały nieco odmienną rolę niniejszego mechanizmu. Podczas zgięcia grzbietowego stawu palucha kości próbują tak naprawdę się od siebie oddalić i tym samym wykonują ruch zgięcia grzbietowego w kolejnych stawach. Naprężenie wstępne spring ligament uniemożliwia wykonanie tego ruchu. Pamiętajmy ponadto, że sam ten test jest de facto testem pasywnym w statyce. Podczas chodu, gdy powierzchnia stopy jest przywarta do podłoża włączają się trzy rockery (wahadła) stopy.

Środek ciężkości podąża do przodu i stopa UWAGA – w kontrolowany mechanorecpeotorowo i mechanicznie sposób się wypłaszcza, po to aby w tkance miękkiej skumulować energię i w sposób dynamiczny wywołać efekt recoil (odbicia). To fantastyczne połączenie całego ,,świętego kwartetu” nadaje stopie niesamowitą właściwość dostosowywania się do powierzchni, wypłaszczenia, wysklepiania, kumulowania energii i jej przekazywania oraz rozpraszania. Oczywiście nie pomijam roli innych struktur, gdyż mechanizmów wspierających jest naprawdę bardzo wiele. Jednak jeżeli przypatrzymy się zdjęciom zadam pytanie – jeżeli wykonujemy wkładkę supinującą ze sztywnym supportem w okolicy kości łódkowatej, to podczas całego dynamicznego wysklepiania, które opisałem powyżej dzieje się coś niedobrego. Spring ligament rozciąga się – impulsacja receptorowa wręcz szaleje by piszczelowy tylny temu zapobiegł ale niestety, pod leżyskiem spring ligament jest sztywny support, który uniemożliwia ten ruch. Pomijam fakt, że bywają stany chorobowe, gdzie takie wsparcie trzeba wręcz zastosować – odnoszę się teraz do sytuacji ,,prostego płaskostopia”.

Już dawno sam Hicks zaobserwował korelację między pogrubieniem ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego a nadmiernie rozciągniętym i/lub rozwłóknionym spring ligament. To dla nas – specjalistów ważna informacja. Nie wolno dopuszczać do nadmiernego rozciągnięcia tego kompleksu szczególnie w osiowych dysfunkcjach. Ale sama profilaktyką będzie również stymulowanie tego regionu poprzez same wchodzenie w pozycję rozciągnięcia i aktywację mięśnia piszczelowego tylnego. Nie da się też tego w ten sposób uprościć, gdyż zależności jest wiele.A od projektujących wkładki wymaga się precyzji i badania.

Osobiście uważam, że jeżeli chcemy skutecznie wspomagać naszych pacjentów musimy wejść w tak szczegółową analizę. Ja wiem doskonale, że praktycznie nie istnieje problem tak lokalny – lecz w ujęciu globalnym rozważenie problematyki stopy płaskiej ukierunkowuje mnie, a raczej wymusza na mnie dogłębną analizę kinematyczną, biomechaniczną i biochemiczną całego tego problemu. Tam gdzie pojawia się zaburzenie mechaniczne, pociąga ono zmianę neurologiczną na poziomie wyładowania elektrycznego i dalszej impulsacji oraz przepływu tej informacji i równorzędnie zaburza się biochemia. Myślmy globalnie nawet rozpatrując tak szczegółowo lokalny problem, gdyż stopa płaska to tylko jeden z objawów płaskostopia.

Bibliografia:

1.  Omar H, Saini V, Wadhwa V, Liu G, Chhabra A. Spring ligament complex:Illustrated normal anatomy and spectrum of pathologies on 3T MR imaging. Eur J Radiol. 2016 Nov;85(11):2133-2143. doi: 10.1016/j. ejrad.2016.09.023. Epub 2016 Sep 24. Review. PubMed PMID: 27776669.

2. Mengiardi B, Zanetti M, Schöttle PB, Vienne P, Bode B, Hodler J, Pfirrmann CW. Spring ligament complex: MR imaging-anatomic correlation and findings in asymptomatic subjects. Radiology. 2005 Oct;237(1):242-9. Epub 2005 Aug 18. PubMed PMID: 16118154.

3. Welte, Lauren & Kelly, Luke & Lichtwark, Glen & Rainbow, Michael. (2018). Influence of the windlass mechanism on arch-spring mechanics during dynamic foot arch deformation. Journal of The Royal Society Interface. 15. 20180270. 10.1098/rsif.2018.0270.

Piotr Kostrzębski

AUTOR: właściciel OsteoMedical, fizjoterapeuta, terapeuta manualny, międzynarodowy instruktor FDM/FDM NEURO, międzynarodowy instruktor International Collage of Biomechanics Australia

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here